每日聚焦：新生儿双耳失聪申请理赔被拒，保险条款中“疾病观察期”如何计算？

新生儿被诊断为“双耳失聪”，母亲和保险公司因确诊时间究竟在不在“180天疾病观察期”内产生分歧，最终双方诉至法院。2月22日，南京市中级人民法院披露了该案案情及二审判决结果。南京中院对一审判决作出改判，令保险公司支付保险金40万元。对此法官表示，除非有证据证明父母明知新生儿已患病而投保或故意拖延治疗，否则应优先保护父母及新生儿的利益。

新生儿被确诊“双耳失聪”，保险公司拒赔

2018年7月，母亲为不到一岁的童童（化名）投保人身保险，保险金额40万元。当年11月，童童因对声音反应差到医院检查，次年3月，其被诊断为双耳感音神经性耳聋（极重度），并进行人工耳蜗植入手术。因理赔申请被拒，母亲以童童的名义将保险公司诉至法院，请求判令对方支付重大疾病险保险金41万余元及利息。

(资料图片仅供参考)

相关保险条款中写明，“在180天内发生保险事故的，仅退还所缴纳的保费”。因此，确诊时间究竟在不在“180天疾病观察期”内，成为该案的争议焦点。

案件审理过程中，童童的母亲提出，确诊时间应为2019年3月，不在合同约定的“180天疾病观察期”内。她认为，2018年11月仅是去医院检查的时间，医生要求随访，没有下达明确的确诊证明。她还称医生建议三个月以后再检查，因为孩子年龄小有恢复的可能。

而保险公司则辩称，童童2018年11月的检查结果已符合合同约定的确诊标准，此时尚在“180天疾病观察期”内，故不予理赔。

一审法院采信保险公司的抗辩意见，驳回了原告的诉讼请求。因不服一审判决，母亲以童童的名义向南京市中级人民法院提起上诉。

二审改判：保险公司依约支付40万元

南京中院二审认为，案涉附加险条款重大疾病中“双耳失聪”指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。从条款约定可见，“双耳失聪”不仅需要达到相应的检查标准或疾病状态，还需达到“永久不可逆性丧失”的状态，才符合“双耳失聪”重大疾病的定义。

从童童的一系列就诊和治疗情况来看，虽然其在2018年11月的儿童医院检查记录符合“双耳失聪”定义中有关的听力测试检查标准，但医院并未作出“双耳失聪”的确诊结论，该检查并非确诊结果。童童之后仍在持续检查，直至2019年3月有明确诊断后做了人工耳蜗植入手术，这说明其在该时点才确认“双耳失聪”达到了无法治疗、永久不可逆的状态。

因此，2018年11月的检查结果虽符合“双耳失聪”定义中的检查标准，但不符合“永久不可逆”标准，故应将2019年3月认定为“双耳失聪”重大疾病的确诊时间，该确诊时间已过180天疾病观察期。

据此，南京中院二审作出改判，令保险公司依约履行赔付义务，向童童支付保险金40万元。

法官：优先保护父母及新生儿利益

对于该案涉及的法律问题，南京中院金融庭法官张殿美表示，“父母为新生儿投保的目的在于提前给孩子准备一份保障。孩子生病后，作为孩子的父母，必然会选择及早治疗，不可能明知孩子病情而故意拖延治疗。”

因此，除非有证据证明父母明知新生儿已患病而投保或故意拖延治疗，否则应优先保护父母及新生儿的利益。

张殿美表示，该案二审判决既是对父母拳拳之心的肯定，也体现了保险价值所在，更彰显了人文关怀，最终实现的则是保险当事人之间利益的均衡保护。

扬子晚报/紫牛新闻记者 万承源 通讯员 宁法宣

校对 盛媛媛